因此，目前的西方指南建议仅在肝功能保存良好的患者中进行切除，定义为HVPG≤10 mm Hg或血小板计数≥100×10 9 / L时的正常血清胆红素水平。4按照这些严格的标准和要求，切除仅适用于所有HCC患者的5-10％。58应用这种严格的选择标准在很大程度上取决于良好的替代治疗方案，特别是原位肝移植或适合局部消融的病灶。在没有这种选择的情况下，只有姑息治疗选择，左侧切除标准将更加宽松。尽管目前还不清楚这些严格的标准是否可以安全地扩大，但目前还不清楚，应该在临床试验中考虑其他特点的门静脉高压症（如静脉曲张的大小，出血史）以及肝脏的程度切除。

肿瘤小于3厘米（甚至可能高达5厘米）的患者以及不适合肝切除的Child-Pugh A或B级患者适用于局部图像引导的肿瘤消融。4 ，49 ，58射频消融术是在大多数情况下，建议，因为它比在当地疾病控制和生存方面的无水酒精注射更有效，但表示主要并发症率较高。4 ，68-71类似的肝切除，底层肝功能障碍（Child-Pugh分级A对Child-Pugh分级B）severity表示在患者进行局部肿瘤消融的主预后因子72-75 但与切除术不同，更晚期的肝功能障碍并不代表禁忌症。

对于小肿瘤和晚期肝功能损害的患者推荐使用肝移植。移植是唯一可同时治疗肿瘤以及潜在的肝硬化的治疗，并且治疗的成功不受肝功能障碍严重程度的影响。4 ，58根据由Mazzaferro公布的划时代的论文等人76例单肿瘤≤5厘米或最多三个肿瘤≤3厘米，无血管浸润或肝外转移是最好的候选者，并且可以实现生存率媲美的患者移植用于非恶性指征。77因此，所谓的“米兰标准”被纳入欧洲和美国HCC管理和肝移植指南。4 ，42 ，49 ，78

TACE是治疗代偿性肝病和无大血管侵犯或肝外扩散的大或多灶性HCC患者的首选治疗方案。4个禁忌TACE已在其他地方审查。79 ，80相关的肝硬化绝对禁忌症包括失代偿状态（Child-Pugh评分> 8日）和受损的门脉血流（血栓形成，离肝血流），而未经处理的食管高出血风险静脉曲张代表TACE相对禁忌。80由于用于TACE目标人群代表非常异质的患者群和肿瘤负荷和肝功能的程度显著影响TACE的结果52谨慎的患者选择是不可避免的。最近提出了几个主要基于肿瘤变量和肝功能的概念，旨在促进决策过程。52 ，81 ，82不足为奇的是，他们表现出TACE后更好的生存结果患者的最初保存完好的肝功能。52 ，81 ，82对于第一次TACE后没有完全缓解的患者，使用TACE再治疗可能是必要的，并且高度依赖于肝功能储备和先前TACE诱导的肝损伤。基于放射学肿瘤应答和肝功能损伤（Child-Pugh评分和血清天冬氨酸转氨酶（AST）增加）制定了TACE（ART）评分再治疗评估，以便于选择可能从重复TACE中受益的患者治疗。83 ，84个研究者报道，肝功能，甚至离散亚临床恶化负面影响生存（2个预后亚组的中位OS，23.7 VS6.6个月），并与主要不良反应是显著相关。83 ，84因此，在基线和TACE复治之前进行最佳患者选择对于最大限度地减少患者伤害和TACE的总体成功至关重要，并且不仅取决于肿瘤变量，还取决于肝功能障碍的程度。80关于TACE技术，与常规TACE 85相比，使用药物洗脱珠的TACE显示较少的肝毒性和全身副作用，因此可能是更晚期肝功能障碍患者（补偿性Child-Pugh B）的更好选择。建议进行超选择性栓塞，以尽量减少对非癌性肝组织的缺血性损伤，以降低治疗诱导的肝衰竭的风险。4

的多激酶抑制剂索拉非尼是表明两个随机对照的III期试验存活益处超过安慰剂第一全身治疗86 ，87，并成为患者的晚期HCC（肿瘤症状，肝外转移，血管浸润）的标准治疗。4个这两项研究包括几乎全部患者保存完好的肝功能（Child-Pugh分级A），在肝癌临床试验一种常见的做法，以避免与底层肝硬化死亡与治疗相关的抗肿瘤作用的潜力屏蔽。88因此，有几个研究小组评估了索拉非尼治疗更严重的肝硬化，并将Child-Pugh分期确定为索拉非尼治疗晚期HCC患者最强的预后变量之一。50 ，51 ，89-99从GIDEON试验的欧洲子集，一个全球预期非介入相位IV观察研究（在肝细胞癌及其与索拉非尼治疗性的治疗决定的全球调查）的最终的分析结果，证实了Child-Pugh分期在1113例患者队列中的预后作用（Child-Pugh A / B / C，15.0 / 4.9 / 1.5个月的中位生存期）。100虽然目前的指南推荐索拉非尼治疗晚期HCC和Child-Pugh 患者，但索拉非尼在非常多样化（补偿性或失代偿性）Child-Pugh B患者组中的应用仍然存在争议，因为缺乏随机化和控制前瞻性数据。4 ，101在一项回顾性分析，基线谷草转氨酶血清水平，代表正在进行的肝细胞损害的参数，被确定为强烈的预后因素，并能识别谁更有可能在Child-Pugh分级中获得选自索拉非尼治疗临床意义的患者受益B人口。94正在进行的BOOST III期研究（NCT01405573），比较320例HCC和肝功能受损患者（Child-Pugh B）患者的总生存期与索拉非尼与最佳支持治疗的比较，将产生缺失的数据，以便为临床医生提出明确的建议。

文章来源：《肝胆外科杂志》 网址: http://www.gdwkzz.cn/zonghexinwen/2022/1212/685.html

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